УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 № 1628
Форма

полное наименование аккредитационного органа 
Заявление
о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности 
и/или приложения (приложений) к нему
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения(ий)

№  

к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от
	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета 
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
В связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему.
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Номер контактного телефона (факса) филиала организации  

Адрес электронной почты филиала организации  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» филиала организации 

Информацию о ходе процедуры выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему:
	прошу направить в адрес организации в электронной форме	

	прошу не направлять.	

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя	
М.П.